Gleason 8（4+4）｜治療方法と選び方
高リスク群
局所制御＋全身治療
Gleason 8（4+4）は高悪性度に分類。PSAが低くても転移リスクがあるため、病期評価（MRI／骨シンチ or PSMA-PET／CT）を行い、局所治療＋全身治療の併用を検討します。
主要な治療オプション（限局〜局所進行）
| 治療 | 概要 | 利点 | 主なリスク/副作用 |
|---|---|---|---|
| 根治的前立腺全摘（ロボット/開腹）＋ 骨盤リンパ節郭清 |
前立腺と精嚢を摘出。病理で確定診断。 pT3/断端陽性なら補助療法を検討。 |
腫瘍を摘出して根治を目指せる。 PSAで再発評価が明確。 |
尿失禁・勃起機能低下・リンパ漏。 補助放射線/ADTが必要になることも。 |
| 外照射放射線（IMRT/VMAT）＋ 長期ADT（18〜36か月） |
前立腺（±精嚢/骨盤リンパ節）に高精度照射。 高リスクでは長期ホルモン療法併用が標準。 |
手術回避。局所制御率が高い。 神経温存に依存せず勃起温存例も。 |
排尿/直腸刺激症状、疲労感。ADTで潮熱・筋力低下・代謝異常。 |
| 外照射＋小線源ブースト（併用）＋ADT | 外照射に前立腺内線源で線量上乗せ。 | 一部でより高い局所制御が報告。 | 排尿障害や直腸症状が増える可能性。 |
| 外照射＋新規AR薬追加 （例：アビラテロン併用） |
高リスク局所の一部で全身治療を強化。 | 再発抑制が期待。 | 肝機能異常・高血圧・浮腫などの管理が必要。 |
転移あり（mHSPC/mCRPC）の場合
| 状況 | 推奨される全身治療 | ポイント |
|---|---|---|
| ホルモン感受性転移（mHSPC） | ADT＋新規アンドロゲン阻害薬（アビラテロン/エンザルタミド/アパルタミド）±ドセタキセル | 高ボリューム転移は治療強化で生存延長。骨に限局なら局所照射併用で疼痛緩和。 |
| 去勢抵抗性（mCRPC） | AR薬のスイッチ、ドセタキセル/カバジタキセル、Ra-223（骨転移症状）、PSMA放射性薬（適応あれば） | 症状・PSA・画像で反応を評価しラインを順次切替。 |
治療選択の基準（チェックリスト）
病気側の要因
- MRI：被膜外/精嚢浸潤、PI-RADS
- PSMA-PET/骨シンチ：リンパ節・骨転移の有無
- PSA動態（PSA倍加時間）、陽性コア数と割合
患者側の要因
- 年齢・体力（合併症、抗凝固薬の有無）
- 性機能温存の希望・尿失禁リスク許容度
- 通院可能性（放射線の通院回数など）
術後/放射線後のフォロー
| 項目 | 目安 | 備考 |
|---|---|---|
| PSA採血 | 3〜6か月毎 → 安定後は6〜12か月毎 | 術後は測定感度以下が目標。上昇時は画像精査。 |
| 画像（MRI/PSMA-PET） | 症状やPSA上昇時に実施 | 早期再発の部位特定に有用。 |
| 支持療法 | 骨修飾薬（デノスマブ/ゾレドロン酸）、運動/栄養 | ADT併用時の骨密度低下対策。 |
副作用と対策（要点）
手術
- 尿失禁：3〜6か月で改善が多い（骨盤底筋トレ）
- 勃起障害：神経温存の可否・年齢に依存
- 補助放射線/ADTが追加されることあり
放射線＋ADT
- 頻尿・排尿痛・直腸刺激：多くは一過性
- ADT：ほてり、筋力低下、体脂肪↑、骨量↓（運動・Ca/VitD）
- 代謝異常：血糖・脂質を定期チェック
医師に聞くべき質問（メモ）
・私の病期（T/N/M）は？ PSMA-PETは必要？
・手術と放射線（＋ADT）の再発率・副作用の違いは？
・ADTは何か月併用する？ 追加薬（アビラテロン等）の適応は？
・治療後のPSA目標値とフォロー頻度は？
・仕事/生活への影響と復帰時期は？
・手術と放射線（＋ADT）の再発率・副作用の違いは？
・ADTは何か月併用する？ 追加薬（アビラテロン等）の適応は？
・治療後のPSA目標値とフォロー頻度は？
・仕事/生活への影響と復帰時期は？
※本ページは最新ガイドラインの一般的な考え方を要約した教育用メモです。
実際の方針は年齢・併存疾患・腫瘍量・患者さんの希望で調整されます。必ず主治医にご相談ください。